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Clover Health

时间:2020-01-01 23:18

1、政府医保成为美国商业健康险的首要增加引擎

自从2013年平价医疗法案施行以来,美国商业健康险商场正在阅历有史以来最大的趋势性革新。商业健康险公司的首要收入现已有超越一半来自政府医保,商业健康险的净保费的商场比例现已从2007年的58%下降到2017年的38%。

商业健康险公司的事务转向是一个渐进的进程,但美国医改对其起到了催化剂的作用。因为美国的商业健康险商场是以团险为主,跟着医疗费用的高涨,企业越来越难以承当日益高涨的保费,这使得团险商场的保费上涨趋缓。当然,这种趋缓首要是依托将原先的企业担负转嫁给个人的方法进行的,首要依托高免赔额稳妥来下降保费的上涨幅度。

依据2018年凯撒家庭基金会,后者称为Medicaid Managed Care。Medicaid的净保费增加从2007年的431亿美元上升到2017年的2240亿美元,商场比例从10.2%上升到27.1%。MA事务从2007年的699亿美元上升到2017年的2027亿美元,商场比例从16.6%上升为24.5%,两者相加的商场比例超越了50%。

下面以MA商场为例来看一下美国政府医保是如何为商业健康险公司带来巨大增加的。

MA计划中大部分是个险,但也有20%是团险,首要由工会和行业协会为旗下的Medicare用户购买。用户有必要在现已有Medicare Part A和B的基础上,才干购买Medicare Advantage产品。商业稳妥公司供给的MA产品的费用在0美元到200美元之间,依据CMS的数据,平均价格是31美元。MA的规划中还会掩盖听力、眼科和牙科等服务,一些商业稳妥公司还会包括戒酒戒毒等政府计划中不掩盖的医疗器械等费等,来招引用户购买。

商业稳妥做的MA商场首要经过更窄的网络来下降保费,就医有时分乃至被约束在本县之内,这样能够下降本钱,然后能够支撑更低的保费,借以招引用户购买。商业稳妥公司还有或许在下降保费的一起进步免赔额,关于相对健康的用户来说是有利的。

政府是MA商场的首要付出者。每年政府都会与其授权的稳妥公司签订合同,由政府每年付出补助金额给商业稳妥公司,用于MA事务。每年四月份,联邦政府会拟定付出Medicare Advantage的补助金额,政府要求运营MA计划的稳妥公司供给理赔数据,依据前一年的理赔数据、各地的医疗本钱、购买者数量等要素,结合当地晚年人口疾病谱的危险系数,计算出每个镇的MA付费比例,然后给到各地的商业稳妥公司。

整个与Medicare相关的商业稳妥产品的商场规划超越2000亿美元,其间1500亿美元是政府掏钱的补助,个人或集体付出的部分只要不到600亿美元。

依据Kaiser Family Foundation 2018年的一项数据计算,在自2003年政府答应商业稳妥公司推广MA计划以来,Medicare用户中购买MA计划的比例就一直在上升,从2008年的22%上升到了2018年的34%,也便是2040万人。有5个州的MA计划浸透比例超越了40%。

UnitedHealthcare与Humana是运营MA计划最大的两家商业稳妥公司,别离占MA商场比例的25%和17%。这一商场相对会集,大稳妥公司在各地出售途径、服务才干以及树立医院网络上都有规划上的优势。其间,到2018年,United Healthcare的总Medicare的收入超越了755亿美元,占United Healthcare总收入的33%。

跟着政府医保事务的快速增加,大部分稳妥公司都开端转向这一商场,导致商场竞争开端日趋激烈。但这一商场仍然是巨子的主战场,小型稳妥公司很难在其间取得量的优势。这是因为Medicare Advantage的大部分产品是HMO计划,稳妥公司在与区域性HMO商洽的时分,能够运用自身量的优势,进一步压贱价格,以交换更低的保费,招引更多的用户。而小稳妥公司很难有量的优势,无法取得更低的扣头,这对自身的盈余才干发生了冲击。

跟着商业健康险商场的演化,商保公司自身的危险也在加大。因为政府医保的赔付金额较商保为低,这限制了商保的赢利,抗危险才干下降。不过,面对原有商场增加的放缓,政府医保商场成为商保公司有必要抢夺的新增加点,为缓解自身的盈余压力,这迫使商保公司加大控费力度,进一步揉捏医疗服务公司并加大对患者健康的办理。

总而言之,美国传统商业健康险商场放平缓老龄化加重推进了稳妥公司逐渐向承受政府医保转型,这一转型进程从20世纪90年代初至今已近30年,现在总算占有了商业健康险的首要商场比例。政府医保在商业健康险比例的扩展将对商场发生深远的影响,也将深入的改动稳妥公司的未来开展方法。

政府事务在商保公司的收入和占比改动



2、Clover Health——大数据支撑的新式稳妥公司面对窘境

CloverHealth成立于2012年,是一家用数据剖析方法为中心来做健康险商场的新式稳妥公司。Clover Health定位Medicare用户商场,中心产品是Medicare Advantage 。在Medicare的中心门诊和住院确保上,提高确保规模并掩盖药品费用。

作为一家新式稳妥公司,Clover Health企图经过数据剖析来寻觅差异化竞争点。Clover Health的开创团队有较强的数据剖析才干,希望能经过对会员就诊中的疾病化验、医治、用药等数据进行深入剖析,计算出有危险的用户并更好地做好干涉方法。从2015年开端,Clover Health取得了包括谷歌、红杉本钱和Greenoaks在内,总共9.25亿美元的融资。投资方垂青的是Clover Health声称能够用大数据方法来剖析用户危险,并将这套方法用于稳妥中,包括经过危险系数来干涉用户的行为,以及经过危险剖析来进行产品规划。

不过,从2015年到现在的数据和各方面运营状况来看,Clover Health的表现并不好,其标榜的大数据使用彻底没有协助其在MA事务上进行打破,无论是会员数量的增速,医疗服务机构网络的保护仍是理赔操控,Clover Health的表现都离预期十分远,并且比年亏本。

作为一家新的小稳妥公司,Clover Health显着缺少和服务方议价的才干。2016年,新泽西州东南部最大的医疗机构AtlantiCare表明不再承受Clover Health的稳妥会员。Clover Health之前和AtlantiCare一直在就服务价格进行商洽,但Clover Health回绝承受AtlantiCare给出的价格。关于大医疗机构来说,丢失Clover Health这样会员数量很低的小稳妥公司客户的影响很小,面对这样的小公司,医疗机构不愿意降价,因为自身就换不到太多的量。缺少议价才干导致Clover Health这样由本钱拔擢出来的新稳妥公司在医疗网络上十分被迫。

CloverHealth的会员增速低于预期。Clover Health从前预期2017年末能够到达65000名稳妥会员,取得5亿美元保费。而实践状况是,依据最近的数据,2016年末公司有2万名稳妥会员,而截止2018年末,只要32425名会员,增速显着无法到达预期。并且,与Oscar Health地点的交易所个险不同的是,MA事务是政府医保项目,无法经过快速上涨保费来掩盖亏本,这对稳妥公司的控费才干要求很高。这背面提示的是,作为一家新式稳妥公司,尽管能够用贱价以及灵敏的确保规模来招引一部分用户,但要大规模扩张,招引更多用户购买,靠的仍然是能够确保优质的网络以及合理的价格,从Clover Health与医院的联系以及议价才干来说,是很难做到的。

终究,最要害的一点是,Clover Health的大数据剖析并没有协助起节约费用,2016年,公司在Medicare Advantage事务上的理赔率是109%,亏本挨近3500万美元。2017年亏本收窄至2200万美元,但2018年再次大规划扩展至4090万美元,理赔率是95%。尽管公司声称能够经过对用户理赔数据剖分出其危险系数,并依据危险凹凸进行干涉,比方给危险高的会员打电话,催促其去进行复诊或必要的体检等。但这些做法并没有直接带来能够量化的作用,并且全体事务的重复性较大,阐明技能对赔付和控费的作用微乎其微。

CloverHealth自身在办理上也呈现了很大问题。2016年5月,CMS对Clover Health罚款10万美元,原因是Clover Health在出售中误导用户,让他们信任无论是网络内仍是网络外医疗机构的费用都能够报销,而事实上网络外的医疗机构却不都能报销。

Clover Health的运营数据

3、大数据运用于稳妥的两大要害:数据源和使用方法

CloverHealth的事例背面为大数据在稳妥公司的使用上带来两个考虑。一是什么样的数据运用到稳妥上才会有用。二是大数据需求以什么样的方法用于稳妥。

首先是大数据的来历问题。稳妥公司很难得到全面的用户数据,假如仅依据理赔数据来做剖析,会面对几方面问题。第一是数据不全面。理赔数据中所包括的患者医疗信息仅仅医疗数据的一部分,尤其在确诊信息上,理赔数据只包括简略的确诊定论,缺少具体的确诊计划且理赔数据只包括稳妥公司与医疗机构有付出联系的项目,一些项目没有包括其间。

第二个问题是数据不接连性。即便在美国这样老练的商业稳妥商场,集体用户两三年换稳妥公司也很常见,个人用户则或许因为价格、确保面等多方面要素,更频频地替换稳妥公司。因为之前理赔数据的缺少,稳妥公司无法确保接连的数据来揣度用户或许集体的危险。

终究则是数据滞后。理赔数据有几个月的滞后,无法反响当下的状况,假如稳妥公司要依据此做出干涉,则无法准确判别用户当下的健康状况和所需的举动。假如仅仅依据历史数据进行趋势剖析,则或许在某个节点上缺少最挨近的几个月的数据而构成数据不全。

从以上三个方面来看,用理赔数据来做大数据剖析有适当大的缺点。假如要用理赔数据来剖析用户危险并定位到单个用户或集体,用户进行健康干涉以及未来医疗费用猜测,则面对的问题是数据不接连、不全面以及滞后所导致的无法显现个别或集体健康问题全貌。假如要以这些数据为基准去计算疾病危险、开支增加趋势,并用于产品规划,则所用的数据也并不全面,且很或许不能反映当下的趋势。

而Clover Health给予商场的第二个考虑则是大数据需求以什么样的方法用于稳妥。CloverHealth对用户给出不同的危险系数,然后进行干涉,比方致电用户提示其查看。但这种干涉方法有两个难点。一是本钱很高。中心原因便是干涉的进程是一个个性化进程。比方对一个心脏病患者,在不同阶段的干涉需求不一样,而关于不同品种疾病的用户,干涉等于树立一套新的疾病办理流程,所需本钱适当高。此外,数据剖析能够经过一套体系和模型来进行,而后续计划的规划则需求人工投入,尤其是专业投入,本钱也适当大,关于一家会员人数自身就不高,且理赔率很高的小型稳妥公司,要保护这样的数据剖析事务压力很大。

二是干涉的作用到底有多少,现在无论是大稳妥公司仍是Clover Health这样声称以大数据见长的新式稳妥公司,都没有老练方法来量化干涉的作用。并且从以往的经历来看,稳妥公司主导的干涉方法因为缺少医师和医疗机构的直接参加,在干涉上有许多脱节点,作用并不好。用户的病况有不同的阶段,而不同阶段所需求的健康办理者是不一样的,比方刚出院需求亲近盯梢阶段需求主治医师的直接介入,而之后或许更需求的是护理者来重视其康复状况,等病况安稳后,则转给家庭医师进一步随访。假如没有这些服务者的参加动力,仅凭稳妥公司的团队无法确保干涉作用,关于直接操控费用的作用的表现则愈加难。

因而,从上面两方面的原因来看,稳妥公司用理赔数据来进行大数据剖析和干涉的方法,还没有能够直接表现到费用操控的作用上,这一方面是因为稳妥公司理赔数据自身用于剖析有很大缺点,第二则是干涉的进程因为缺少医疗服务者直接参加而难以看到作用。

4、PHM:有服务方参加的更为有用的数据剖析

事实上,有助于表现用户真实健康危险,并能够做出有用干涉的数据是来自服务方为主的数据,这些数据的来历首要是电子病历,其间包括了比理赔数据更具体的医治数据,还有查看、用药数据,以及病患的手术史、过敏史、用药副作用等用户数据。这些数据整合起来做剖析的方法现在现已在美国构成,称为Population Health Management。

PopulationHealth Management依照字面意思能够翻译成人口健康办理,而关于我国商场来说,咱们以为翻译成疾病办理更契合PHM的本质,因为PHM针对的是出院后的患者,这有助于将PHM和我国商场上服务方针不明晰的健康办理区别开来,这些服务或许针对亚健康或有必定健康危险但没有急迫医疗需求的人群。

PHM在价值医疗改动对医疗机构的付出方法的大环境下开展起来。在价值医疗施行之后,付出方对患者的再入院率严格考核,假如患者重复入院,医疗机构会被罚款。这强逼医疗机构开端重视患者出院后的状况,更好地办理这些人。因为患者的医治作用会直接联系到医院的收入和赢利,医院才有动力去剖析这些病患的数据,找出危险最高的患者,并尽或许防止他们再次发生高支出项目,如进入急诊室、再一次入院。

PHM正是在医疗机构在如上动因的大环境下开展起来的,PHM与传统健康办理最显着的不同便是——医疗机构参加其间,成为最有动力方。PHM针对出院人群,这些人的医疗开支最大,是控费的重点方针。

在有医疗机构参加的基础上,PHM的数据规模扩展了,不只包括理赔数据,还包括了更多具体的临床确诊数据。一起,PHM实施干涉的计划有了医疗机构作为参加者和施行者,更贴合医治计划,对患者作用更好。因为医疗机构所要看到的是再入院率和急诊室使用率下降,方针清晰,有实践数据成果做主导,因而干涉的动力很强。

现在PHM数据剖析的供给方首要是是医疗信息公司,但也有大型稳妥公司在尽力开展PHM事务,其方法十分直接,以其稳妥网络内医院、诊所和家庭医师为中心方针,为他们供给PHM事务,经过协助医疗机构准确确定高危险人群并及时供给干涉,方针是协助医院在各种价值医疗的目标上合格,终究节约医疗费用。这关于医疗机构和稳妥公司来说,都是双赢的。这种方法比稳妥公司仅凭自己的理赔数据来做剖析和干涉要有用得多,

UnitedHealth就现已展开了这样的PHM事务,划归在子公司Optum Health中。2017年,OptumHealth的总营收为206亿美元,同比增加22%,增速显着超越别的两块Optum事务——开发医院IT信息体系的OptumInsights和PBM事务Optum Rx,这两块事务的增速别离为10%和5%。其间PHM事务的快速增加是推进收入增加的首要原因。

小结:

从以上剖析来看,稳妥公司自身的理赔数据做大数据剖析有适当大的缺点,且作用也很难表现。真实有意义的医疗大数据是医疗服务机构的病历数据,这些数据有助于表现用户实时的健康状况,花费改动,健康危险指数改动,并依据这些更为精准的数据,能够进行未来花费、危险的猜测,以及规划并履行干涉方法。由医疗机构作为干涉的履行方会更为有用。

由此得出的定论是,大数据关于稳妥公司的确有意义,但有必要清晰两点:

大数据的来历是什么,理赔数据并不是最有用的数据源,更有价值的数据源是病历数据,其更为连接,并且全面

大数据剖析所得出的定论需求怎样运用,在干涉的时分有必要要医疗服务方参加才干表现作用,而要医疗服务方有动力参加其间,有必要有方针来引导付出方,然后强逼服务方发生办理患者费用的动力才行

在这两点有必要的要求下,能够看到大数据在稳妥中的运营有必要满意许多条件,而其间数据的来历、干涉方法是最中心的,要满意这两点需求巨大的用户基数,以及和医疗机构的合作联系,以及财力来建立团队,并不是小稳妥公司合适做的。

一起,大数据事务是作为传统稳妥事务来更好地操控危险、操控长时间开支、以及完善用户办理的一种手法,是一种传统事务的弥补,并不能作为一种推翻传统稳妥方法的手法,这正是Clover Health在创业初衷和预期上与商场显现所发生的一个严峻误差,然后导致了其后续的一系列窘境和应战。